Czy mamy powody, by w obliczu pandemii COVID-19 zacząć obawiać się o zdrowie następnego pokolenia? Badania na razie nie dają jednoznacznych wyników, jednak spokój w tej kwestii zaleca m.in. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów.

Życie płodowe w czasach koronawirusa

Ciąża to dla płodu czas pełen niełatwych zadań, które muszą zostać wykonane na czas; punktualnie i niezależnie od panujących warunków zewnętrznych, w tym pandemii COVID-19. Dla płodu „warunki zewnętrzne” określa w dużej mierze organizm matki.

Od momentu poczęcia, ludzki zarodek ma niespełna 40 tygodni na przekształcenie jednej komórki mierzącej mniej niż milimetr w ok. 3,4-kilogramową istotę. Według danych GUS w Polsce każdego roku ten skomplikowany biologicznie proces z powodzeniem udaje się ok. 375 tysiącom noworodków. Tak jak pandemia COVID-19, życie płodowe jest więc zjawiskiem na dużą skalę.

Jeśli warunki w czasie spędzonym w brzuchu matki są nieprzychylne, to uniemożliwiają prawidłowy rozwój i często sprawią, że dziecko nie może w pełni wykorzystać swojego potencjału genetycznego. Ten niewykorzystany potencjał przekłada się na niepełnosprawność fizyczną i intelektualną. Ponadto, teoria „programowania płodowego” sugeruje, że warunki podczas ciąży przekładają się na zdrowie w dorosłym życiu. A więc np. ryzyko zawału u dorosłego człowieka może zależeć od tego, czy „ładnie” rósł on jako płód.

Pandemia stawia więc lekarzy i przyszłych rodziców na całym świecie w obliczu naglących pytań. Czy matka zakażona COVID-19 może przekazać wirusa dziecku? Jeśli może dojść do zarażenia, infekcja w którym trymestrze ciąży stanowi największe niebezpieczeństwo? Jak zakażenie wpływa na rozwój płodu i długoterminowe zdrowie nowego człowieka?

Lekcja historii – wnioski z poprzedniej epidemii

Powyższe pytania są tym bardziej istotne, bo z przeszłości znane są epidemie, w przypadku których wirusy przenoszone były z matki na nienarodzone dziecko. Na przykład w 1964 roku Amerykanie musieli stawić czoła epidemii różyczki. Wirus różyczki jest wysoce zaraźliwy. Co istotne – różyczka u większości osób powoduje jedynie niegroźne i szybko mijające objawy, takie jak gorączka czy osłabienie. Dlaczego więc wirus wywołał taką konsternację wśród ówczesnych lekarzy, a do dnia dzisiejszego w wielu krajach badamy przesiewowo ciężarne na HIV, kiłę i właśnie różyczkę? Wirus różyczki zasadniczo niegroźny dla dorosłej kobiety jest w stanie przeniknąć do płodu. Zakażony płód ponosi za to wysoką cenę. Różyczka w trakcie ciąży może prowadzić do trwałego uszkodzenia płodu i niepełnosprawności.

Podczas trwania tamtej epidemii nawet 20 000 amerykańskich dzieci urodziło się z poważnymi zaburzeniami wzroku, słuchu oraz niedorozwojem intelektualnym. Dlatego do czasu odkrycia szczepionki i jej powszechnego wprowadzenia do kalendarza szczepień, choroba relatywnie niegroźna dla większości społeczeństwa okazała się odcisnąć piętno na zdrowiu kolejnego pokolenia. Pytanie, na które trzeba więc dziś odpowiedzieć jest następujące: czy zakażona SARS-CoV-2 matka może przekazać wirusa dziecku, a jeśli tak, to w jaki sposób?

Droga, którą musi przebyć wirus, by zainfekować płód

Podczas prawidłowej ciąży, łożysko nie tylko pozwala na wymianę substancji między krwią dziecka a krążeniem matki, ale też wydziela granicę między nimi. Jest to istotne, ponieważ płód posiada materiał genetyczny zarówno od matki, jak i ojca. Dzięki barierze łożyska matka nie odbiera płodu jako ciała obcego, które należy zwalczyć i wyeliminować.

Niestety, niektóre wirusy potrafią przeniknąć przez łożysko ciężarnej. Do grupy tej należą: wspominana powyżej różyczka czy też wirus Zika (fala zachorowań w Ameryce Południowej podczas Igrzysk Olimpijskich w Rio w 2016, powodująca niedorozwój mózgu u płodu). Poza łożyskiem, są jeszcze dwie drogi zakażenia między dzieckiem a matką: podczas porodu (np. wirusem opryszczki), lub też przez mleko matki (np. HIV).

Wyścig naukowców

Jak więc dowiedzieć się, czy SARS-CoV-2 zarazić można się również w brzuchu matki? Mając odpowiedni bufor czasowy, moglibyśmy pozwolić sobie na powszechne w nauce podejście: in vitro – in vivo. A więc zaczynając od badań na tysiącach komórek rosnących na laboratoryjnych szalkach, lub też hodowanych od 2018 roku organoidach łożyska. Organoidy to mini-łożyska ludzkie stworzone na plastikowej szalce laboratoryjnej. Dzięki tej wiedzy z laboratoriów, wiedzielibyśmy jak ukierunkować badania fizjologiczne in vivo u ciężarnych ssaków.

Jednak oblicze epidemii wymaga nietypowych środków i natychmiastowych odpowiedzi. Tak jak potencjalna szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 wbrew standardowym protokołom przeskoczyła badania na modelach zwierzęcych i od razu została w USA podana pierwszym zdrowym wolontariuszom, tak i w przypadku wpływu COVID-19 na życie płodowe odpowiedzi szukać musimy bezpośrednio u ludzi.

Rokowania pierwszych noworodków podczas epidemii COVID-19

Przeanalizujmy więc wstępne dane. Doniesienia z wielu chińskich placówek sugerują, że u kobiet w ciąży zarażonych SARS-CoV-2 częściej występują powikłania okołoporodowe, w tym przedwczesne rozwiązanie (47 proc. ciąż kobiet z COVID-19). Warto jednak pamiętać, że to niekoniecznie bezpośredni wpływ wirusa SARS-CoV-2 na płód. Również odmienne, stresujące warunki ostatnich tygodni ciąży u zarażonych kobiet mogą stanowić wytłumaczenie tej obserwacji.

Ponadto dane opublikowane w jednym z najbardziej prestiżowych czasopism medycznych The Lancet napawają optymizmem. Lekarze przeanalizowali ciężarne w Wuhan (Chiny) z symptomami COVID-19, u których testy laboratoryjnie potwierdziły zakażenie wirusem. Próbki płynu amniotycznego (substancji, w której „pływa” płód), krwi pępowinowej, mleka matki oraz wymaz z gardła dziecka poddane zostały szczegółowym badaniom. W żadnym przypadku badanie tych komórek nie wykryło obecności SARS-CoV-2. Matka nie zaraziła więc płodu.

Należy jednak przyjąć ten wynik z wielką ostrożnością – badanie grupy profesora Zhang opublikowane w czasopiśmie The Lancet przeprowadzone zostało jedynie na dziewięciu ciężarnych pacjentkach. Nawet w przypadku nieleczonego wirusa HIV, tylko jedna na cztery matki zaraża dziecko. A więc choć żadna z dziewięciu ciężarnych nie przekazała wirusa SARS-CoV-2 swojemu potomkowi, nie można zakładać, że zarażenie w życiu płodowym jest niemożliwe. Ponadto, inna grupa z Wuhan ogłosiła trzy potwierdzone przypadki COVID-19 u noworodków. W tym momencie nie możemy jednak stwierdzić, czy do zarażenia zaszło podczas ciąży, czy też w warunkach szpitalnych tuż po narodzinach. Pewność dadzą dopiero analizy dziesiątki tysięcy ciąż przebiegających w krajach pogrążonych w pandemii.

Otwarte kwestie

Pierwszy przypadek zapalenia płuc spowodowanego przez COVID-19 został ogłoszony niecałe cztery miesiące temu. Kolejne tygodnie minęły, nim uświadomiliśmy sobie, że stoimy u wrót pandemii. Chociaż nakaz izolacji dotyczy nie tylko szkół i przedszkoli, ale i instytucji badawczych – pracownicy naukowi nie próżnują. Pierwsze doniesienia na małej grupie ciężarnych kobiet w Wuhan sugerują optymizm – być może zarażona kobieta nie może przekazać wirusa istocie rozwijającej się w jej brzuchu. Na razie spokój zaleca Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) – np. matkom z podejrzeniem COVID-19 nie odradza się karmienia piersią. ACOG sugeruje jednak, by robić to w maseczce na twarzy oraz po dokładnym umyciu rąk.

Należy pamiętać, że cały okres ciąży trwa ponad dziewięć miesięcy, a pandemia COVID-19 dopiero cztery. Dlatego nadal nie mamy żadnych informacji o rokowaniu noworodków, których matki zostały zarażone koronawirusem w pierwszym trymestrze ciąży. Z pewnością następne miesiące dostarczą nam odpowiedzi na nurtujące pytania.

Za pocieszające można uznać, że Stanley Plotkin – profesor i główny pomysłodawca szczepionki przeciw różyczce, która uratowała tysiące ciąż – i tym razem jako doradca instytucji testujących potencjalne szczepionki przeciwko koronawirusowi włączył się w walkę o bezpieczną przyszłość nowego pokolenia (Wadman, M. in Science).

Autorka: Dr Agata P. Zielińska – biolog molekularny, Uniwersytet w Cambridge, Stowarzyszenie Rzecznicy Nauki, PAP Nauka w Polsce, Redakcja, ekr/